戒烟药都去哪了？ 或因中国市场太凄凉
10月24日，这是李颖（化名）第二次陪丈夫来到医院呼吸科就诊，她按捺不住火气对丈夫抱怨：“你保证了多少次要戒烟，没有一次成功，为什么病成这样还戒不掉？”
32岁的李颖就职于一家世界500强企业，对于自己的家庭有着清晰的规划，但是，丈夫的吸烟问题却未能按其所愿。在她眼中，丈夫因为吸烟导致的呼吸系统疾病，应该足以令其意识到戒烟的必要性。
实际上，根据医学界的研究，烟草依赖是一种慢性病，吸烟者中的烟草依赖患者，单纯依靠毅力戒烟，并不容易。看着咳个不停的丈夫，李颖走进了戒烟门诊。在门诊旁墙壁上，挂着的戒烟科普图示上写着：尼派（尼古丁透皮贴剂）——世界卫生组织推荐戒烟药物。
李颖向医生询问尼派的相关讯息，医生则干脆地回应：“没有尼派”，这令她感到困惑。根据世界卫生组织提供的信息，当多种形式的戒烟支持与戒烟药物相结合时，戒烟率会得到明显提高。北京朝阳医院戒烟门诊负责人梁立荣给出一组数据，靠意志力戒烟的年均成功率是3-5%，有戒烟药物辅助的戒烟成功率可达50-60%。
中日友好医院烟草病学与戒烟中心主任肖丹教授从2005年起专业从事戒烟工作，为《2007年版中国临床戒烟指南》和《2015年版中国临床戒烟指南》的执笔者。她表示历版戒烟指南均提及：对于烟草依赖者，合理使用戒烟药物可有效提高长期戒烟率。
李颖看到的尼派（尼古丁透皮贴剂）分属世界卫生组织推荐的戒烟药物治疗方法，尼古丁替代疗法（NRT）。
记者从李颖丈夫就诊的医院呼吸科了解到，该医院的戒烟门诊已经成立近10年，一名呼吸科医生表示，自己来医院工作8年，从来没见过尼派。她对记者说：“不仅尼派没有，其他戒烟药也没有。来戒烟门诊看病的人本来就很少，我统计过，一年只有十几个病人。”
与上述医院戒烟门诊前门可罗雀的就诊者形成对比的是，中国疾病预防控制中心出具的《2015中国成人烟草调查报告》显示，中国15岁及以上成人目前吸烟率为27.7%，其中男性为52.1%，女性为2.7%。中国15岁及以上吸烟者已达3.16亿。
寻找戒烟药
三天后，李颖和丈夫来到家附近的社区医院，二人再次寻找戒烟药，依然没有成功。这次不仅没有戒烟药，戒烟门诊都没有。帮助丈夫戒烟心切的李颖十分好奇，究竟北京哪里能买到戒烟药？想要寻找戒烟药，得先寻找戒烟门诊。2017年，肖丹主持了一项原国家卫生计生委委托课题—全国戒烟门诊调查，结果显示全国目前有366家政府认可的戒烟门诊（不包括军队医院、私立医院、外资医院和港澳台地区等）。在366家戒烟门诊中，56.6%的戒烟门诊没有任何戒烟药品。
10月31日，李颖多方打听，来到了朝阳医院。有医学界朋友告诉她，朝阳医院曾在1996年开设了全中国第一家戒烟门诊。这次没有让她失望，呼吸科分诊台的护士告诉李颖，周一到周五，全天可以挂戒烟门诊的号就诊，挂号截止时间为16：00，有戒烟药提供，不过没有她想要的“尼派”，只能提供医生开具处方的戒烟药。
梁立荣已经在朝阳医院戒烟门诊工作了三年，她对记者说：“朝阳医院戒烟门诊能够提供三种一线戒烟药，第一种是尼古丁贴剂，适应症为处于疾病稳定期，没有失眠，近三个月或者近一个月没有心脑血管事件，且对相关贴剂无过敏反应的患者，便可以使用。”“第二类药物为悦亭，即盐酸安非他酮缓释片，不过她提醒道，悦亭本身属精神类药物，和很多药物有交互作用，使用时需要根据情况科学选择。”
第三类戒烟药物，也是目前主要提供的戒烟药物——畅沛。梁立荣对记者说：“畅沛适用范围相对较广，禁忌症也相对较少。比如一些急性心脑血管疾病的病人，如果需要戒烟，可以选择畅沛。当病人因为心梗放了支架后，疼痛感降低，容易复吸时，畅沛一定程度能够较好应对复杂急性的病人。”
除了朝阳医院，中日友好医院烟草病学与戒烟中心团队多年从事戒烟科、教、研工作，其戒烟门诊也提供规范的戒烟药物治疗，其中包括尼古丁咀嚼胶，盐酸安非他酮缓释片（悦亭），伐尼克兰（畅沛）。
世界卫生组织在给记者回复的邮件中表示，对于戒烟药物，建议使用尼古丁替代疗法（NRT），如尼古丁口香糖和尼古丁贴片（两者均列在世卫组织基本药物标准清单上）、尼古丁鼻喷剂、尼古丁吸入器和尼古丁含片。此外，安非他酮、伐尼克兰、氯尼定、诺替林等药物在中国市场上也有注册，但没有广泛上市，可以考虑作为戒烟药物使用。
寻找到戒烟药物的李颖夫妻，这次能够成功摆脱烟瘾困扰吗？梁立荣表示，朝阳医院戒烟门诊目前年均接待1800人次左右的病患，95%以上患者使用了戒烟药。在后期随访中发现，朝阳医院戒烟门诊就诊者第一个月的戒烟成功率可达70%，三个月50%-60%。之所以后期比例有所下降，是因为烟草成瘾是慢性病，存在复吸的状况。
肖丹负责的烟草病学与戒烟中心2018年门诊量也已超过千人，目前有三名博士出诊，并负责全国专业戒烟热线4008085531的工作。根据她的临床经验，肖丹认为，上述三类戒烟药物分类来看，尼古丁替代疗法类药物通过向人体释放尼古丁，代替或部分代替吸烟者通过吸烟获得的尼古丁，从而减轻戒断症状。该类药物辅助戒烟安全有效，可使长期戒烟的成功率增加1倍。
盐酸安非他酮缓释片是一种抗抑郁药，可缓解戒断症状，提高戒烟成功率。而伐尼克兰（畅沛）为α4β2尼古丁乙酰胆碱受体的部分激动剂，同时具有激动及拮抗的双重调节作用。伐尼克兰可使长期戒烟率增加2倍。
值得注意的是，除了尼古丁贴片、尼古丁咀嚼胶是非处方药（OTC），盐酸安非他酮缓释片和伐尼克兰（畅沛）均为处方药。肖丹建议的购买途径包括，在医院购买、评医生处方在网上或药店购买，其中包括健客大药房和健尚万全。
反差
3.16亿烟民与患者稀少的戒烟门诊，形成了反差。像李颖夫妻这种主动寻找戒烟门诊，并寻求药物辅助戒烟的人群，寥寥无几。
梁立荣说：“在中国，戒烟药物和专业戒烟帮助的有效性传播普及太少了，无论是渠道还是时机，都不契合。”她所说的渠道和时机，印证在中国戒烟门诊中目前供应的三种一线戒烟药身上。以朝阳医院戒烟门诊为例，提供给患者的三类戒烟药，只有畅沛是原研药。李颖此前遍寻不得的尼派，曾经是跨国药企诺华集团研发的尼古丁类戒烟药物。
早在2007年，诺华在上海宣布其戒烟处方药物“尼派”（尼古丁透皮贴剂）上市，2008年转为OTC药物，这也是中国当年通过国家药监局批准上市的首个尼古丁类戒烟药物。在中国上市之前，“尼派”已经在包括瑞士、美国、英国、德国等二十多个国家上市，可以提高戒烟成功率，并在一定程度上减少戒断症状发生。“不过，2018年10月中旬，该企业目前在中国的产品都是处方药，已经不再涉及戒烟药物。”诺华相关人士对记者说。
与“尼派”同样遍寻不得的，还有强生曾在中国市场上推出过的力克雷。与“尼派”类似，力克雷也属于尼古丁替代疗法戒烟药物。
2009年，雄心勃勃的强生看准了中国庞大的戒烟人群，预估中国会产生高额的戒烟市场需求，一度进军京沪粤三地药店和医院。当时该药物已在全球80多个国家和地区上市。不过遗憾的是，由于中国既没有足够普及戒烟的良好时机，更没有进入中国市场的良好渠道，力克雷与“尼派”一样，逐渐从中国市场上消失。
一名曾做过力克雷临床试验的医生说：“力克雷晃一枪就走了，因为中国市场太凄凉，做不下去。”记者了解到，近期，强生正再度考虑在中国上市尼古丁类药物。对于此消息，强生内部人士并未给出肯定答复。10月29日，该人士表示：“目前我们还在梳理上市的信息及计划，关于下一步上市和销售计划尚不确定。”
一边是看似前景广阔的戒烟市场，另一边是戒烟药推广屡屡碰壁的现实。在这种反差中唯一坚持下来的原研药，只有辉瑞生产的畅沛。
对于畅沛的实际戒烟效果，梁立荣提醒道，除了提高戒烟成功率，还可以预防复吸。她说：“复吸以后成瘾性更强，这是生理特点，会一下子勾起反射，控制不住抽更多。这种类型的复吸患者服用畅沛后，能够显著平息。”
畅沛的原理为双重作用机制，主要作用于α4β2烟碱型乙酰胆碱受体（α4β2受体），促进少量多巴胺的释放，减少戒断综合征的发生。换句话说，畅沛作用于大脑中尼古丁受体，亲和力比尼古丁强，戒烟者服用畅沛后，尼古丁便没法再和受体结合。
肖丹说：“畅沛在2006年已被美国FDA批准上市用于烟草依赖的治疗，推荐吸烟者使用的证据等级为A级。该药物的疗效已被国内外相关研究证实，是短期戒烟效果最好的戒烟药。”
根据畅沛在中国的上市后研究，3个月的持续戒断率超过50%。荟萃分析显示畅沛（varenicline）的戒烟效果优于安非他酮（Bo-propion）和尼古丁替代法（NRT）。
辉瑞相关人士告诉，目前在366家戒烟门诊中，只有不到50家戒烟门诊可以提供辉瑞研发的畅沛，包括朝阳医院、中日友好医院、北京医院、复兴医院、安贞医院、和睦家医院、301医院、北大人民医院、海淀医院等戒烟门诊。
然而在中国已经上市10年的畅沛，从经济回报的角度看，并不能给该企业带来可观的收入。“这10年来并不赚钱，到现在都是亏钱。”一位辉瑞内部人士对说。
至于畅沛近5年来的年受销售量、主要销售路径，以及在线上药店、实体药店、医院等分别的销售比例，辉瑞相关人士回应称，不便透露详细数据。与此同时，2017年，中国烟草行业共实现税利11145.1亿元，同比增长3.24%。
医保掣肘
阻碍戒烟药推广的，还有医保。截至目前，戒烟药并未纳入国内医保范围。世界卫生组织回复记者的邮件表示，在中国，想要戒烟的烟民接触戒烟药物机会有限。目前，中国的患者不能购买尼古丁类药物，虽然在中国注册销售，但没有市场分销渠道。之所以在中国超过半数的戒烟门诊买不到戒烟药，一定程度上是因为戒烟药物不在中国基本药物清单之列，这意味着吸烟者必须全额支付戒烟药物的相关费用。
肖丹认为，中国戒烟治疗存在覆盖范围局限、戒烟药物可及性差且费用较高等问题，因此，将戒烟药物纳入医保可以有效推动戒烟治疗，建议将《中国临床戒烟指南（2015年）》中提到的戒烟药品逐步纳入医保，包括尼古丁替代疗法类药物，盐酸安非他酮缓释片和伐尼克兰（畅沛）。
辉瑞本身也在为推动戒烟药物进入医保频频发声，上述辉瑞相关人士表示，目前该企业一方面持续进行与吸烟相关的疾病教育工作，另一方面也与相关政府机构保持沟通，希望早日推动将控烟药物纳入医保。
世界卫生组织建议，未来包括NRTs和药物治疗在内的戒烟治疗费用至少应由国家医疗保险部分承担。戒烟治疗的健康保险覆盖增加了有效治疗的使用和成功戒烟的次数。研究表明，针对戒烟治疗的保险覆盖是对成年人最具成本效益的健康保险福利。
不过，曾有观点认为，烟草成瘾者属于自主行为，不能因为戒烟就享受医保。对此，朝阳医院执行院长陈勇认为，从长远的医学角度讲，现在不干预抽烟者，不纳入医保，未来这部分人群如果发展至严重的心脑血管疾病，甚至癌症时，会消耗更多的医保资源。
他说：“应该从预防领域优先入手。现在纳入医保投入相对较小，后面因为戒烟产生的疾病费用就节省了。”梁立荣提出了一种借鉴国外的操作经验，可以对吸烟者使用医保设定限制，比如吸烟者的参保设定付出更多的成本，或者降低其报销额度。她说：“戒烟药不纳入医保是短视行为，不能只顾眼前，要看长远。”