客户买保险理赔遭拒 招商信诺承诺后又反悔

声称“住院、门诊全部理赔，特色专家免费预约”，招商信诺人寿保险有限公司推出的“智享睿健高端个人医疗险”保险产品让市民邹先生心动了。

在续保期间，邹先生到医院做了个冠脉造影手术，保险公司也承诺可理赔。但当邹先生拿着3万余元账单要理赔时，保险公司又说邹先生隐瞒了病史，不予理赔。

保险宣传很诱人

邹先生告诉记者，招商信诺智享睿健高端个人医疗险的宣传材料讲得很好，保险公司给投保人全额报销门诊和住院的费用。还可免费预约上海各大医院特色门诊的专家。

2015年2月15日，邹先生首次投保，花了23000元保费。同年3月26日，邹先生去某医院看了一次病，被诊断为肥厚性心脏病，包括201元的挂号费在内，共花了981元。投保的第一年，邹先生就看了这一次病。因为体验良好，他又花20000多元，续保一年。

承诺理赔后又反悔

2016年5月，即续保三个月后，邹先生因心脏问题去某知名三甲医院看专家门诊。“医生检查后建议我做一个心脏冠脉造影手术，看看是否需要心脏搭桥。”

邹先生告诉记者，因为自己想到信得过的医院去做造影手术，而该险种条款要求，“若未取得预授权，可能造成理赔延迟，也有可能拒绝给付全部或部分理赔款项”，于是，邹先生按要求致电招商信诺服务热线，并于2016年5月15日发送电子邮件申请授权。电子邮件称：“因为心脏病原因需转到某医院心内科”，并详细叙述了做冠脉造影时间和相关医生的姓名。

第二天下午，邹先生收到招商信诺回复的电子邮件：“已收到您转院至某医院特需部住院的信息，根据您的病情，如医生建议您在某医院进行冠脉造影术或冠脉CTA及其他心脏检查，包括血液检查及心脏B超等，以及相应的药物治疗，我司均可赔付。”

有了电子邮件的背书，邹先生没有后顾之忧了。在医院做完冠脉造影手术后，医生认为不需进行心脏搭桥，邹先生就拿着3万多元的发票出院了。可当他向招商信诺申请理赔时，却遭到了刁难。“对方说我隐瞒了病史，不赔付，不续保。”

针对邹先生投诉一事，记者昨日发邮件至招商信诺询问相关问题，截至昨晚发稿时，对方未回复。

律师观点

北京（上海）大成律师事务所顾伟律师认为，邹先生按合同规定缴纳了保险费，就能获得相应保险金给付的请求权。现邹先生出现合同约定的医疗事项，且发邮件给招商信诺详细说明了情况，也得到对方的赔付承诺肯定。

根据邹先生所述，其在投保的第一年去医院看病被诊断为肥厚性心脏病且花了900余元，招商信诺予以了理赔，在第二年邹先生因同样的病情需去医院检查，共花费3万余元，招商信诺却以邹先生隐瞒病史拒绝赔付。

如果邹先生所述以上情况属实，第一，在邹先生购买医疗险时，招商信诺的销售人员应对其病史情况予以核实。第二，在投保第一年，邹先生被诊断为肥厚性心脏病并得到了招商信诺的赔付，且第二年进行了续保，这也表明了招商信诺认为邹先生患该病进行治疗不属于隐瞒病史不予赔付的情况。第三，招商信诺在第一次进行赔付且同意续保的前提下，第二次拒绝赔付明显是不履行合同义务的行为。第四，还应该明确出现上述病史隐瞒的情况是否属于合同约定的不予赔付情形。最后，如招商信诺所称邹先生隐瞒了上述病史，其也应该提供相应的证据予以证明。